Rudolf Süsske:  „Zerebrale Gymnastik“ oder „können Neuronen traurig sein?“ Kursorische Anmerkungen zur Gehirn-Geist-Debatte

„Zerebrale Gymnastik“ oder „können Neuronen traurig sein?“ - Kursorische Anmerkungen zur Gehirn-Geist-Debatte

6. Neuro-basierte Psychiatrie u. Psychotherapie – „Schauen wir lieber mal direkt ins Gehirn“

7. Schluss – oder "jeder muss sein Gehirn selbst in die Hand nehmen"


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6. Neuro-basierte Psychiatrie u. Psychotherapie – „Schauen wir lieber mal direkt ins Gehirn"  

Bezüglich krankhafter neurologischer Prozesse (Epilepsie, Tumore etc.) sind Aussagen über Individuen möglich und für die medizinische Behandlung sehr hilfreich, aber „mentale Zustände“ lassen sich für Individuen derzeit nicht in ihrer Sinnhaftigkeit (semantischen Bedeutung) „abbilden“. Ebenso wenig sind komplexe Entscheidungsvorgänge  oder gar zukünftiges Verhalten erklär- bzw. vorhersagbar, auch wenn „Neuro-Marketing“ (vgl. Westermann, L. 2007) und „forensisches Neuroimaging“ (vgl. z.B. Markowitsch, H.J; Siefer, W. 2007, Roth, G. 2005) dies glauben machen wollen. An der strafrechtlichen Diskussion z.B. – auf die wir nicht eingehen können – zeigt sich das sozial-politische Steuerungsinteresse bestimmter Vertreter der Neurowissenschaften gegenüber dem „Sicherheitsrisiko Gehirn“.

"Warum ist das schrecklich? (…) Wenn nun, ganz hypothetisch, die diagnostischen Möglichkeiten – durch Gehirnforschung oder durch die Neuropsychologie – so gestärkt werden, daß man sagen kann, wer das und das im Gehirn hat, diesen Tumor, diese Verletzung, dann ist er mit hoher Wahrscheinlichkeit gewalttätig und gefährlich. Warum soll man den dann nicht wegschließen, so wie man einen Mensch mit hochansteckender Krankheit wegschließt” (Roth, G. 2005; Hervorhebung: R.S.)

Uns interessiert aber abschließend eher, welche Folgerungen sich aus dem Deutungsanspruch der Neurowissenschaften für unser  psychotherapeutisches Arbeiten ergeben.

 

─  Die Einschätzungen, welchen psychotherapeutischen Nutzen die Neurowissenschaften haben, divergieren recht stark. Letztlich gründen sie in weitergehenden Vorentwürfen, was Diagnose, Krankheit und therapeutische Beziehung ausmachen. Dazu drei Stimmen aus der Psychiatrie:

„Psychische Erkrankungen spielen sich vor allem in der ‚Innenperspektive’ der Patienten ab. Sie leiden unter krankheitsbedingten Veränderungen im Selbsterleben, in Gefühlen, Emotionen, Hoffnungen, Erwartungen, Vorstellungen, in Selbsteinschätzung und Einschätzung anderer, also unter Abwandlungen von Subjektivität und Interpersonalität. Diese korrelieren zwar mit Hirnprozessen, sie haben aber auch eine darüber hinausgehende und gleichwohl natürliche Eigenständigkeit“ (Maier, W.; Helmchen, H.; Sass, H. 2005, 542).

„Zum ersten Mal gibt es eine realistische Aussicht, mentale Prozesse bzw. deren neuronale Signaturen objektiv messen zu können. Zugang zum geistigen Leben Anderer hatte die Psychiatrie bislang nur über die genaue Beobachtung von Sprache und Verhalten sowie verbale Berichte über subjektives Erleben. Darin besteht für Psychiater bis heute die einzig verlässliche Basis, um psychiatrische Diagnosen zu stellen, Therapieentscheidungen zu treffen und den Therapieerfolg zu bewerten. Mit der funktionellen Bildgebung ist es jedoch inzwischen möglich, dem Gehirn ‚beim Denken zuschauen’“ (Walter, H. 2007).

„Das große Problem ist, was wir auch in der Psy­chologie und Psychopathologie haben: Ein Mensch verhält sich. Ein Verhalten ist meistens eine hoch komplexe Sache, und wir wollen es runterbrechen auf Einzelfaktoren. Wenn eine Fehlfunktion vorliegt, rätselt man dann immer: Ist es eine motivationale, eine kognitive oder was auch immer für eine Fehl­funktion? Natürlich spielt alles zusammen. (…) Dementspre­chend ist es wirklich sehr schwer, Versuchsbedin­gungen zu schaffen, bei denen man den ganzen Rest des psychischen Apparates auf einem Level halten kann, aber an einer einzelnen Schraube zu drehen in der Lage ist. Und wenn eine Funktion sehr komplex ist und sich mit einem Schräubchen gleich hundert andere Schräubchen mitdrehen, dann leuchtet es natürlich ganz wild und undifferenziert im MRT“ (Irle, E.; Sachsse, U. 2006, 159). (Hervorhebungen: R.S.)

Schon an der Sprache merkt man, wie schwierig es scheint, den „Zeugen“, sprich Patienten, zu befragen. Je geschlossener das Frageprinzip (s. 5.1.) umso mehr Probleme ergeben sich mit dem „Störenfried Subjektivität“ (Heinze, M.; Priebe, S. 1996). Also – könnte man folgern: Sprechen wir nicht mit dem Patienten, schauen wir ihm lieber direkt ins Gehirn. Forschungsmethode und –technik fordern, um sichere Ergebnisse zu erbringen: Gelebte und erlebte Erfahrung sowie das Zusammenspiel von Denken, Sprechen, Fühlen und Handeln – das nur analytisch zu trennen ist – müssen in „sub­stanzähnliche“ Objekte (Reification; vgl. Fuchs, T. 2006, 604) umgewandelt werden. Damit implizieren die modernsten Methoden eine Rückkehr zum alten organismuszentrierten biologischen Krankheitsverständnis: Geisteskrankheiten sind Gehirnkrankheiten (Wilhelm Griesinger), das das eigene hochgelobte „biopsychosoziale Krankheitsverständnis“ (Engel) nicht ernst nimmt. In der Folge wird „störendes Verhalten“ und „subjektives Leiden“ medikalisiert ( vgl. ebd.): z.B. wird aggressives Verhalten nur als Ungleichgewicht des Serotonin- bzw. Testestoronspiegels verstanden, so lassen sich ggf. soziale Konflikte medikamentös lösen. Die Diskussion um ADHS zeigt ähnliche Tendenzen (vgl. Schiffer, E. u. H. 2002; Wenke, M. 2006). Damit sind die Ergebnisse für sich – d.h. im Kontext ihrer Erhebung – nicht unbedingt in Zweifel gestellt. Es geht nicht so sehr um die Debatte: endogen oder psycho- bzw. soziogen, sondern um die normative Frage, wie Störung, Leiden und Krankheit gesellschaftlich definiert werden – definiert werden von Personen und Gruppen, nicht von neural determinierten Bio-Sys­temen.

„Die verbreitete Umformung persönlichen Leidens in Krankheitssymptome dürfte auch damit zu tun haben, dass die moderne Medizin sich einer Perspektive von außen verschrieben hat und dem Phänomen des Leidens als Erleben aus erster Hand, aus der so genannten Perspektive der ersten Person, hilflos oder abwehrend gegenübersteht. Aus einer solchen Außenperspektive stellt sich nicht mehr die Frage, wozu Leiden allenfalls verhelfen kann, sondern nur jene, warum als krank beurteilte Symptome aufgetreten sind und wie sie sich therapeutisch beseitigen lassen. Leiden ist aber auch Zeichen einer Widerständigkeit des Subjekts und potenzieller Ausgangspunkt einer persönlichen Entwicklung beziehungsweise einer individuellen Gegenbewegung, die sich den Folgen sozialer und körperlicher Missstände stellt. Leiden ist als Mitleiden und Mitgefühl zudem zwischenmenschliche Antwort auf das Leiden anderer Menschen“ (Hell, D. 2006).

Ob nun Leiden auch eine Chance sein kann, stellt sich erst im konkreten Kontakt heraus, zumindest zeigt es sich als „Krise“ im Lebensvollzug eines Menschen. Selbst nach einer Wiederherstellung bzw. „Gesundung“ verändert das Leiden und die Krise die Biografie und stellt nicht einfach den „status quo ante“ wieder her.

Daniel Hell trifft mit seiner Vermutung, dass Leiden in der 1. Person-Perspektive – der sprechende Patient – Hilf­losigkeit und Abwehr hervorruft einen sehr wichtigen Punkt, gerade auch für die psychotherapeutische Praxis.

 

─ Psychotherapie ist ein von Übertragung und Gegenübertragung bestimmter intersubjektiver Prozess in verbaler und nonverbaler Kommunikation. Bedeutungen und (Selbst)Interpretationen entstehen im „Zwischenreich des Dialogs“ (Waldenfels) und sind kein „state in the head“ (vgl. Fuchs, T. 2004, 482).

Therapie stellt sich auch als ein Prozess der Selbstoffenbarung dar, in dem eigenes Erleben thematisiert, reflektiert, akzeptiert und so in die aktuelle Lebenspraxis integriert werden kann. (…) Faktoren, die diesen Prozess unterstützen, werden als Empathie, Verständnis und Akzeptanz erlebt. Voraussetzung hierfür ist eine offene vertrauensvolle Beziehung. Das Du, der andere, wird zum zentralen therapeutischen Faktor“ (Vogd, W. 2001).

Gedankliche, emotionale und empfindungsbezogene Perspektivverschränkung sind in diesem Geschehen unhintergehbar. Dabei findet sich die 3.Person-Pers­pektive aus dem dialogischen Zusammenhang dezen­triert. Auch Diagnosen, Visiten, Befragungen, Medikamentengabe und apparative Untersuchungen sind soziale und kommunikative Prozesse.

Wir sahen die Integration des Körpers in die apparative Untersuchung (5.2.), ähnlich muß der Patient zur Medikamenteneinnahme eigens „motiviert“ werden, deren Compliance sehr viel mit Vertrauen oder Misstrauen gegenüber der Institution und dem behandelnden Personal zu tun hat. Gerade in der Psychotherapie als „talking cure“, aber auch der Verhaltenstherapie, bedarf es der „Einübung in ein Sprachspiel“ (Wittgenstein), der Erarbeitung eines gemeinsamen Interpretationshorizontes für das Erleben und Handeln. Warum sind manche Patienten und Patienten so „schwie­rig“? Weil sie uneinsichtig sind. Aber wo fehlt die Einsicht? Ist es fehlende „Krankheitseinsicht“ und/oder kämpfen sie – aus welchen Gründen muss eigens eruiert werden – mit dem „Setting“ (dem Vor-Gesetzten). Nicht jede PatientIn spielt da mit, auch wenn bestimmte Interventionen für Therapeuten noch so präzise und „aussagekräftig“ sind. Ein Beispiel für „Psychotherapie als ein sensibles und prozessorientiertes Schaffen von Bedingungen für Selbstorganisationsprozesse“ (Schiepek, G. 2005):

„In der Konsequenz bedeutet dies, dass auf die Gestaltung dieses Prozesses mehr als bisher Gewicht gelegt und die verfügbaren Methoden und Techniken passend zum Verlauf eingesetzt werden sollten. Dies aber setzt wiederum ein geeignetes Monitoring der Verläufe voraus, das nicht nur auf Intuition und Empathie beruht, sondern auch auf konkreten Verlaufsdaten. So können beispielsweise mit der heute verfügbaren Handy-Technologie tägliche Einschätzungen der Befindlichkeit, der Symptomatik, der Veränderungsmotivation und der Therapiefortschritte abgefragt werden, die kontinuierlich mathematischen Analysen unterzogen werden (…). Daraus resultieren Aussagen über die Stabilität oder Instabilität der aktuellen Dynamik oder über die erlebte Sicherheit im Prozess sowie über Fortschritte und dynamische Übergänge. Es handelt sich um ein Real-Time Monitoring, das praktisch ohne zeitliche Verzögerung Informationen über den Verlauf liefert. In diesem Sinne kann man Therapie als am Einzelfall orientiertes Prozessmanagement auffassen“ (ebd.)

 

─  Je „störungsspezifischer“ und „manualisierter“ unsere Diagnose- und Therapiekonzepte werden, desto mehr verschwindet der Mensch, die Person mit einer je eigenen Lebens- und Leidensgeschichte, seinem Herkommen aus einer bestimmten Kultur und Leben in je besonderen Verhältnissen. Es soll hier nicht einem unreflektierten – und damit fahrlässigen – Therapeutikum des „gesunden Menschenverstandes“ das Wort geredet werden. Ihm korrespondieren, wie dem naturwissenschaftlichen Zugang, allzu oft Größenphantasien der Manipulier- und Herstellbarkeit.

Therapeutische Intuition und Empathie gründen in Ausbildung, Erfahrung und deren Reflexion. Dabei hindern uns Selbstverständlichkeiten sowie Gefühle der Angst, Hilflosigkeit und Abwehr oft, die „Resonanz“, die Patienten in uns hervorrufen, in ihrer Gänze wahrzunehmen. Das geht über die Ergänzung der „Evidence-based Medicine“ durch eine „Narrative-based Medicine“[1] noch hinaus und meint auch nicht unbedingt eine Engführung auf die Gegenübertragungsanalyse psychoanalytischer Psychotherapie. Wir bedürfen nicht nur des naturwissenschaft­lichen, sondern auch des kulturellen, sozialen und geschichtlichen Wissens, dessen Applikation aber nur gelingt, wenn es in eine Konstellation mit unserer eigenen sozialen, kulturellen und geschichtlichen Identität tritt.

Aus unseren Ausführungen sollte aber nicht abstrakt antithetisch David Coopers Diktum, die Diagnose sei „der Mord an der Möglichkeit, einen Menschen kennenzulernen“, gefolgert werden. Es sollte uns jedoch mahnen, mit dem „Blick ins Gehirn“ nicht einem Wirklichkeitsverlust zu erliegen. In Hinsicht auf die Neurowissenschaften werden immer wieder „Mechanismen“ mit „Ursachen“ verwechselt. Wenn man z.B. einen Rassisten in den Scanner steckt und zu wissen meint, was Rassismus sei, wenn die Amygdala bei Bildern von Afroamerikanern aufleuchtet (vgl. Westermann, L. 2007).

Insbesondere in Abhandlungen zur Therapie schwer traumatisierter Menschen (bei man-made-desaster) verstärkt sich die Tendenz, mit den verfügbaren theoretischen und technischen „Mitteln“, das „Traumatisierende“ auszublenden, sei es individuelle, soziale oder staatliche Gewalt. Wir finden hier Anhaltspunkte für einen ambivalenten „Normalisierungsprozess“: In der Psychotherapie geht es nicht nur um Leidensminderung für die Patienten, sondern auch um eigene „Normalitätsunterstellungen“, das eigene „Selbst- und Weltvertrauen“.

Angesichts der psychiatrischen Gutachten seiner Kollegen zu den „Folgeschäden von KZ-Haft“ schrieb Erwin Straus 1961 im „Nervenarzt“:

„Wenn jemand durch ein Konzentrationslager gegangen ist und erlebt hat, daß diese uns allen gemeinsame Welt so etwas überhaupt ermöglicht – kann jemand, der solche Erfahrungen gemacht hat, auch nach seiner Befreiung anders als in einer permanenten Verzweiflung weiterleben, weiß er sich doch in eine Welt eingeordnet, die man im strengsten Sinn nur als teuflisch bezeichnen kann? Nicht daß es sich einmal ereignet hat – das ist schlimm genug – aber daß es sich überhaupt ereignen kann, daß die Welt solche Möglichkeiten birgt, wer das am eigenen Leibe erfahren hat, kann ihm überhaupt noch etwas sinnvoll und begehrenswert erscheinen?“ (1961, 551f)

Angesichts dieses „Zivilisationsbruchs“, der weiterhin währt, birgt die Diagnose „Post­trau­matische Belastungsstörung“ die Gefahr einer individuumzentrierten Pathologisierung, die vermeintlich eine klare Grenze zieht. Therapeutischerseits wähnen wir uns auf der sicheren Seite der „störungsfreien“ Normalität. Aber was  uns Traumatisierte in Worten, Emotionen, Körperreaktionen u.a. mitteilen, rührt aus unserer gemeinsamen Welt her, in der die systematische Gewalt verübt wurde und wird (vgl. u.a. Becker, D. 2006), eine Welt, für die wir TherapeutInnen selbst Verantwortung tragen.

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7. Schluss – oder "jeder muss sein Gehirn selbst in die Hand nehmen"

Es mag provokant erscheinen, in Blick auf Straus’ „Dis­kussionsbemerkung“, ein Interview zu zitieren, das im Titel „Ein Frontalangriff auf unser Selbstverständnis und unsere Menschenwürde“ (Metzinger, T.; Singer, W. 2002) lautet. Der Neurophilosoph Thomas Metzinger und der Neurophysiologe Wolf Singer (s. 4.2.) fragen sich darin, wie schwer die „Bürde“ sei, in zwei inkompartiblen Welten – der deterministischen neurowissenschaftlichen und der subjektiven Lebenswelt – zu leben. Singers Antwort:

diesen Selbstwiderspruch, diesen Konflikt zwischen unterschiedlichen Erfahrungswelten, den müssen wir aushalten
(ebd., 33)

klingt strukturell [2] nach Heroismus, der an den Anfang des 20. Jh. gemahnt, als sich Biologen mit der Konzeption des „Menschen als Mängelwesen“ einem politischen Dezisionismus überantworteten (vgl. Lethen, H. 2006).

Thomas Metzinger – dem das „Ich“ als Illusion bzw. „intern hirngeriertes Selbstmodell“ gilt – spürt so etwas wie eine metaphysische Obdachlosigkeit:

„Bei aller Kunst der Vermittlung – in meinen eher finsteren Minuten frage ich mich ehrlich gesagt, ob es nicht Theorien über uns selbst geben könnte, die niemand vollständig ertragen kann: Erkenntnisse, die wir in unser Selbstmodell, unser inneres Bild von uns selbst, nicht integrieren können, ohne krank oder zumindest zu Heuchlern zu werden“ (ebd.)

Worauf Singer bemerkt:

„Ich denke, der beschriebene Konflikt lässt sich beherrschen, wenn wir mit dem Wissen verantwortlich umgehen. Deshalb ist es so wichtig, die Öffentlichkeit aufzuklären“ (ebd.).

Worüber? Das beantwortet u.a. eine andere Schlagzeile: "Jeder muss sein Gehirn selbst in die Hand nehmen" (Scheich, H.; Beckermann, A. 2005).

Wir würden es – wie unsere Ausführungen hoffentlich gezeigt haben – etwas anders formulieren.

 


[1] „In der NbM wird ärztliches Handeln als ein deutender (auf Phänomenologie und Hermeneutik stützender – R.S.)  Vorgang betrachtet, der narrative Fähigkeiten erfordert, um die ‘Geschichten’ der Patienten und der Kliniker mit objektivierbaren medizinischen Befunden (z.B. Testergebnissen) zu verbinden. Die Akkumulation fallbezogener Erfahrungen (case expertise) befähigt den klinisch tätigen Arzt, bei der klinischen Entscheidungsfindung die angemessene medizinische Maxime auszuwählen. Unter case expertise ist hierbei die Fähigkeit des Arztes zu verstehen, die Geschichten und die ‘Krankheitsskripte’ (aber auch die klinischen Anekdoten der Kollegen) zu verstehen und zutreffend zu deuten“ (SVR 1999, 67; zit. nach Zurhorst, G. 2003, 99f).

[2] Wir meinen das Argument, nicht die Person Wolf Singers. Zu dieser Beurteilung fehlt uns die Kenntnis.

 

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